資料請求・入力

※希望の資料をお選びください。
班（札幌市及び札幌市近郊・釧路圏）の資料が欲しい
班に参加したい
戸別配送（札幌市及び札幌市近郊）の資料が欲しい
戸別配送に参加したい
インターネット注文（札幌市及び札幌市近郊以外）の資料が欲しい
・班：４人以上で注文、当番宅へ配達
・戸配：個人で注文、玄関先まで配達

※お名前［全角］
姓

名

※フリガナ［全角カナ］
セイ

メイ

※郵便番号

〒　―　
　

▼郵便番号がご不明な場合

※住所

続きの住所を入力してください(全角24文字)

マンション名など(全角16文字)
マンションにお住まいの方は必ず入力してください。
※「Ⅰ」「Ⅱ」などローマ数字を登録することはできません。
「１」「２」などで代用してください。

※電話番号

　―　　―　

※メールアドレス

メールアドレスの確認

入力ミスが多くなっております。ご確認ください。

※生活クラブをどのようにお知りになりましたか？

チラシを見て
新聞広告
友人・知人の紹介
ＷＥＢ（ウェブページ閲覧）
Facebook
Instagram
Facebook、Instagram以外のＳＮＳ
その他

連絡事項
生活クラブへ伝達したいことがあればご記入ください。生活クラブからの連絡にご都合のよい時間帯など
(例)午前中 / 午後 / 夕方

（全てのご要望にはお応えできないことがございます）

※個人情報の保護について
このページでは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を利用しています。お預かりした個人情報は適切な管理の下、資料および試供品などのお届け、
生活クラブのご説明や関連サービスのご案内の目的に限定して使用いたします。
>>個人情報保護方針

　　　　　　　　　　　　　上記内容に同意する

入力内容を確認

●お問い合わせ先●
生活クラブ生活協同組合・北海道
電　話：011-887-8891(代)